Consideraciones
anatomofuncionales
Para llegar al conocimiento de las lesiones/deformidades
y poder establecer medidas terapéuticas adecuadas,
es necesario tener conocimientos anatómicos y funcionales
precisos, que al mismo tiempo ayudarán a la búsqueda
de un diagnóstico precoz.
El pie, propiamente dicho, se describe desde la articulación
del tobillo hasta los dedos. Los huesos del pie se ordenan
en 3 segmentos: el proximal o retropié, constituido
por el astrágalo y el calcáneo, que forman el tarso
posterior, donde se encuentra la articulación subastragalina;
el segmento medio, o mediopié, está integrado por
el escafoides, cuboides y las 3 cuñas, que forman el tarso
anterior, donde se encuentra la articulación mediotarsiana
o de Lisfranc, y el segmento distal, o antepié, que está
constituido por los metatarsianos y las falanges (fig. 1).
El esqueleto del pie se mantiene mediante elementos de
soporte, generalmente tendinosos o musculoligamentosos,
y gracias a su elasticidad el pie puede adaptarse a todas
las irregularidades del terreno1.
Longitudinalmente considerado el esqueleto del pie se
constituye en 2 columnas óseas (fig. 2): la columna medial,
constituida por el astrágalo, el escafoides, los 3 cuneiformes
y los 3 primeros radios, y la columna lateral,
constituida por el calcáneo, el cuboides y los 2 últimos
radios del pie. Ambas columnas se superponen en la articulación
talo-calcáneo-navicular. La cabeza del astrá-galo se articula con el escafoides constituyendo lo que
se ha denominado articulación distal del tobillo o Acetabulum
pedis. En esa zona, la cabeza del astrágalo, es
donde el pie realiza todos sus movimientos, de aquí la
importancia de dicha articulación a la hora de comprender
los movimientos del pie2.
Movimientos del pie
Para entender las deformidades del pie hay que analizar
minuciosamente los parámetros: equino, talo, varo, valgo,
abducción, aducción, pronación y supinación.
Sólo a efectos de exploración clínica o de manera didáctica,
se distinguen los siguientes movimientos en las
distintas articulaciones del pie.
En el tobillo, que es una articulación en mortaja, los
movimientos principales son: flexión plantar y flexión
dorsal o extensión. Existe un mínimo grado de movimiento
lateral cuando el pie está en flexión plantar3.
– Flexión plantar. Es el movimiento que discurre en un
plano sagital y durante el cual la zona dorsal del pie, o
parte de él, se aleja de la tibia. Ocurre sobre un eje derotación transversal (bimaleolar). El mantenimiento del
pie en esta posición determina un pie equino (fig. 3).
– Flexión dorsal o extensión. Movimiento que discurre en
un plano sagital y durante el cual la zona distal del pie o
parte de él se aproxima a la tibia. Igualmente ocurre sobre
un eje bimaleolar. El mantenimiento del pie en esta
posición determina un pie talo (fig. 4).
En la articulación subastragalina se producen los movimientos
de:
– Inversión. Este movimiento sucede en un plano frontal,
durante el cual la superficie plantar del pie se inclina
(gira hacia adentro) mirando hacia el plano medio. El
mantenimiento del pie en esta posición origina un pie
varo (fig. 5a).
– Eversión. Movimiento que tiene lugar en un plano
frontal y durante el cual la superficie plantar del pie o
parte de él gira hacia fuera, se aleja del plano medio. El
mantenimiento en esta postura determina un pie valgo
(fig. 5b).
En el antepié, en la articulación mediotarsiana, tienen
lugar los movimientos de aducción y abducción (fig. 6).
– Aducción. Movimiento sobre un plano transverso, en el
que la parte distal del pie se desplaza o aproxima hacia
la línea media del cuerpo. Ocurre sobre un eje vertical
de rotación. El mantenimiento en esta posición da lugar
a un pie adductus o en aproximación.– Abducción. Movimiento que tiene lugar sobre un plano
transverso, durante el cual la zona distal del pie se desplaza
o aleja de la línea media del cuerpo. Si el pie se
mantiene en esta posición se origina un pie abductus o
en separación.
Los movimientos del pie no son puros, de tal manera
que los del tobillo se complementan con los de la articulación
subastragalina y la articulación mediotarsiana,
según un eje helicoidal, dando lugar a:
– Supinación. Se efectúa sobre 3 planos y consiste en el
desplazamiento simultáneo del pie en flexión plantar,
inversión y aducción (fig. 7a).
– Pronación. También se efectúa sobre 3 planos y consiste
en el desplazamiento simultáneo del pie en flexión
dorsal, eversión y abducción (fig. 7b).
En las tablas 1 y 2 se diferencian las deformidades de
los movimientos del pie y se reflejan la descripción y localización
anatómica de los mismos2
Pie cavo
Es el pie que presenta un aumento anormal de la altura
de la bóveda plantar en el mediopié por flexión acentuada
de los metatarsianos. Es una entidad compleja
dada la diversidad etiológica, su diferente evolución y
sus múltiples formas de tratamiento. La edad de presentación
está entre los 8-12 años, aunque en ocasiones
está presente al nacer con el primer dedo en garra9.
Raramente idiopático, la mayoría de las veces (80%)
asociado a una causa neurológica (ante todo, hay que
buscar una lesión del cono medular que se acompaña, a
veces, de una enuresis nocturna, o de un nevo en la región
lumbar); a una enfermedad heredodegenerativa tipo
Charcot-Marie-Tooth, o a una malformación lumbosacra
(espina bífida oculta, espondilolístesis).
Clásicamente el pie cavo comporta (fig. 12):
– Un aumento del arco plantar con convexidad del dorso
del pie que progresa con la edad de forma lenta de
los 5 a los 11 años.
– Un varo de calcáneo (raramente valgo).
– Garra de los dedos con horizontalización del astrágalo.
Clínicamente existen trastornos en la marcha, con tensión
permanente y contractura dolorosa en la planta del
pie, metatarsalgias y durezas en la zona de la cabeza de
los metatarsianos y con dificultades para el calzado por
la garra de los dedos y la joroba del dorso del pie.
Al comienzo, la deformidad es flexible ya que puede ser
corregida mediante la simple elevación del antepié.
Antes de los 5 años de edad no precisan tratamiento,
pues el niño no se queja de nada y la deformidad del pie
es inaparente.
Los pies cavos con ligera alteración morfológica y sin
trastornos funcionales nunca deben ser tratados quirúrgicamente.
La cirugía sólo está indicada ante una deformidad
grave, y de alguna manera incapacitante en adolescentes
y adultos, o con evidencia de mala evolución
en los niños, pues en éstos la deformidad y el trastorno
funcional suelen ser muy discretos12.
Pie plano
Es un término genérico poco preciso que se utiliza para
describir cualquier cuadro del pie en el que la bóveda
plantar es demasiado baja o está desaparecida, creando
un área de máximo contacto de la planta del pie con
el suelo, el retropié presenta una deformidad en valgo y el
antepié se encuentra abducido (fig. 13).
La mayoría de los niños presenta un pie plano antes de los
3 o 4 años. Se considera que la bóveda plantar inicia su desarrollo
a partir de los 4-6 años, en cuya formación influyen
la pérdida de la grasa plantar, muy abundante en el pie del
niño; la disminución de la laxitud ligamentosa; el aumento
de la potencia muscular, y el desarrollo de una mayor configuración
ósea. Todo ello se desarrolla con el crecimiento13.
Como consecuencia de todo lo anteriormente dicho, el
pie plano no es una condición necesariamente patológica
y, sin embargo, esta deformidad es la causa de consulta
más frecuente en la edad pediátrica6,14.
Clasificación
Hay que diferenciar diversos tipos de pies planos que,
según sus características, presentan sintomatología o
tratamientos diversos: rígidos, neurológicos y flexibles.
– Pies planos rígidos: aquellos que no son susceptibles
de modificación pasiva. Corresponden a alteraciones
congénitas, como el astrágalo vertical congénito, o del
desarrollo, como las coaliciones tarsales.
– Pies neurológicos: son los que se presentan secundariamente
a desequilibrios neuromusculares graves. Las
causas suelen ser: la parálisis cerebral y la espina bífida.
En estos casos el plan terapéutico difiere entre procedimientos
estabilizadores (cirugía) y movilizaciones (rehabilitación).
– Pies planos flexibles: son aquellos que presentan recuperabilidad
morfológica, tanto activa como pasivamente.
Excepcionalmente sintomáticos, constituyen la mayoría
de los pies planos de los niños (90%)15. En este grupo se
incluyen los pies calcáneo valgos, los pies planos laxos y
los pies planos con el tendón de Aquiles corto14,16.
El pie calcáneo valgo es el precursor, según Giannestras15,
del pie plano17. No es un pie propiamente plano, ya que
su aparición es en el recién nacido y en el lactante; por
tanto, en niños que no han iniciado la marcha. La tendencia
habitual de su evolución es hacia la corrección espontánea.
En los casos en que la evolución no es favorable,
deben ser tratados mediante manipulaciones y aplicación
de yesos correctores para conseguir la flexión plantar y la
eversión del pie.
El pie plano laxo infantil es la forma más frecuente de
presentación del pie en patología infantil. La sintomatología
dolorosa es excepcional. Suelen ser niños obesos,
hiperlaxos, habiéndose considerado que la debilidad
muscular16 sería la responsable del pie plano, pero estudios
electromiográficos han desmentido esta aseveración;
suelen acompañarse de alteraciones torsionales y angulares
de los miembros inferiores como genu valgo, generalmente
fisiológico.
El examen del pie hay que realizarlo en apoyo estático y
durante la marcha, tanto de talón como de puntillas, lo
que nos proporcionará información sobre la rigidez, ladeformidad y la tensión del tendón de Aquiles. Debe observarse
de frente (antepié en abducción), de perfil (desaparición
del arco plantar) y por detrás (valgo de
calcáneo)14,16 (figs. 13a-c). Existe un examen complementario
llamado test de Jack que se realiza produciendo
una hiperextensión pasiva del dedo gordo, con el niño en
bipedestación. Esta prueba, junto con la marcha de puntillas,
puede evidenciar la reaparición del arco plantar y
descartar, así, un pie plano rígido.
Al iniciar el tratamiento hemos de considerar una serie
de aspectos: la edad del paciente, la intensidad de la deformación,
la repercusión en el calzado y la existencia o
no de síntomas (dolor plantar, disconfort, molestias en
pantorrilla, etc.)15, 17.
Se han realizado estudios para poder evaluar los resultados
comparativos de los diversos tratamientos y ha sido
manifiesta la ausencia de sintomatología en niños de paí-
ses con etnias que caminaban descalzos18,19. Otros estudios
comparativos, durante 3 años, de grupos control con
grupos de niños menores de 6 años tratados con plantillas
de cazoleta, grupos tratados con calzado y grupos
tratados con plantillas de molde no han evidenciado diferencias
en los resultados finales entre ninguno de ellos.
Todo ello confirma el criterio de que las plantillas no corrigen
un pie plano, pero sí pueden ayudar a equilibrarlo
y evitar que sean dolorosos.
En cuanto a calzados, se aconseja utilizar calzados flexibles,
que sujeten retropié y que permitan estimular el desarrollo
muscular y la función dinámica del pie. Es necesario
insistir en la nula indicación de la cirugía de un pie
plano estático asintomático.
